医療費の点数は保険に関係するの?

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医療費の点数は保険に関係するの?

保険医療機関で医療費の支払いをしたとき、領収書の保険区分のところには診療報酬点数が記載されています。細分化された医療行為ごとに点数が定められており、受けたサービスを加算していくことで支払う額が決定します。医療保険のなかには診療報酬点数に応じて給付金を受け取れる商品があり、自己負担分をカバーすることができます。

2017年3月23日掲載

このページの要点をまとめると・・・

入院日数が減少傾向の中、日額型の医療保険は自己負担額と合わない傾向

診療報酬点数に応じて給付金を受け取る医療保険は合理的

診療報酬点数連動型の保険も、利点・欠点を十分検討の上で判断を

以下、記事の詳細

医療費の自己負担額とは

医療費の自己負担額について

①公的医療保険制度の給付対象(一部自己負担)
公的医療保険制度には、主に会社員の加入する健康保険制度と主に自営業の人の加入する国民健康保険制度、そして75歳以上の人が加入する後期高齢者医療制度があります。医療機関での給付は、次の内容に対して行われます。

  • 診察、薬剤・治療材料の支給、処置、手術、治療
  • 在宅療養のための管理/療養のための世話/その他の看護
  • 病院・診療所への入院/療養のための世話/その他の看護

詳しくは、「公的医療保険」ページをご覧ください。

これらの給付に対して、小学校入学前の子供はかかった医療費の2割、小学生以上70歳未満の人は3割、70歳以上75歳未満の人は2割(現役並み所得のある人は3割)、75歳以上の人は1割(現役並み所得の人は3割)の自己負担金を医療機関で支払います。

自己負担金

ただし、1カ月(1日から月末までの間)の自己負担金が所定の額を超えたときは、高額療養費制度により超過分が還付されます。この制度によれば、年齢と収入に応じて1カ月の自己負担金の上限が決められていて、一定額以上の金額は払わなくて良いことになっています。
高額療養費制度における自己負担額のシミュレーションをしたい方は「高額療養費の計算」ページをご覧ください。

②先進医療や美容整形などの保険外診療
保険診療は、保険医療機関として登録されている病院等で受ける診療のことです。保険診療では、診療報酬点数表によって決められた診療費が請求されます。一方、保険外診療は、医療保険が適用されない診療です。保険外診療があると、同時に行われた保険診療も含めて、全額が自己負担となる決まりになっています。
ただし、保険外診療の中で、評価療養(先進医療など7種類)と選定療養(差額ベッドなど10種類)は保険外併用療養として特別な扱いが認められています。保険外併用療養では、保険診療外については全額自己負担となりますが、保険診療部分については保険適用(1〜3割負担)とすることができるのです。

先進医療は、保険外併用療養費とされるので、保険診療部分は一部負担で済みますが、美容整形は保険外併用療養とは認められませんので、全額自己負担となります。
詳しくは「先進医療とは」ページをご覧ください。

先進医療費の自己負担

③治療費以外の諸費用
入院などの際には、治療費以外にも様々な費用がかかりますが、次のようなものは自己負担となります。

  • 差額ベッド代(個室などに入院した場合)
  • 食事代(1食260円、1日780円が自己負担)
  • 消耗品(パジャマ、下着、紙オムツ、洗面用具など)

自己負担となる費用を整理すると、①高額療養費限度額内の自己負担分、②先進医療などの保険外診療費、③治療費以外の諸費用、などです。

診療報酬点数に基づいて医療費を計算

診療報酬は、医療機関・保険薬局が、医療保険の加入者から受け取る報酬のことです。個々の技術、医療サービスは点数化(1点10円)して評価され、診療報酬点数表が作成されます。この診療報酬点数表を用いて、それぞれの医療行為の診療報酬が決められるのです。

診療報酬は、基本診療料、特掲診療料、加算料の合計で求められます。
①基本診療料は、初診・再診・入院の際に行われる基本的な診療行為の費用です。
②特掲診療料は、特定の診療行為に対して個々に点数化され、医学管理、在宅医療、検査、画像診断、投薬、注射、手術、麻酔、放射線治療などに対して支払われます。
③加算料は、外来管理加算、時間外加算、特別管理加算など、様々な行為に対して設定されています。

診療報酬点数に応じて給付金が受け取れる保険

民間の医療保険では、一般に、入院日額、手術給付金などのサービスに対して保険金が支払われますが、最近、診療報酬点数に連動して給付金が受け取れる保険がでてきました。まだ、商品数は少ないですが、入院日額と手術給付金などで保険金額が決まる保険より、合理的な給付を受けられる可能性があります。

70歳未満で年収約370〜770万円であるAさんが、診療報酬点数30,291点の診療を受けた場合 70歳未満で年収約370〜770万円であるAさんが、診療報酬点数30,291点の診療を受けた場合

Aさんが、実際に支払った診療費は、高額療養費の適用があったため、80,459円でした。
一方、診療報酬点数に応じて給付金が受け取れる保険では、入院や手術の給付金額を診療報酬点数×○円に設定して加入することができます。診療報酬点数×3円のプランに加入したと仮定すると、診療報酬点数の3倍の90,873円を受け取れることになります。Aさんは医療費として支払った自己負担額より多い保険金を受け取ることができたことになります。
※上記の内容は、概要を説明するものであり、実際の金額とは異なる可能性がありますのでご注意ください。

日額型の給付金との違い

日額型の保険の場合、例えば高度な診療で高い診療報酬点数がついた場合でも、入院期間が短ければ、給付金の額は多くはありません。また、手術給付金が貰える保障を付けていても、放射線治療を受けたら、給付金は出ません。
しかし、診療報酬点数なら、手術にも、検査にも、放射線等の治療にも付きます。このため、診療報酬点数連動型の保険なら、実際に行われた診療内容に応じた、保険の給付金が得られる利点があります。

診療報酬点数連動型の保険の注意点

以上のように、診療報酬点数に応じて給付金が決まる保険は、日額型の保険に比べ実際の自己負担に近い保険金を得やすいと考えられます。しかし、個別の保険については内容を良く吟味する必要があります。

①限度額が設定されている場合がある
1ヵ月の入院時治療保険金の上限が20万円、1入院につき120万円、保険期間を通じ720万円などというように、支払限度額が決められている場合があります。

②商品によって支払条件にバラつきがある
・入院を伴わない外来(通院)については、支払いの対象外となる
・薬局における保険調剤は、外来療養給付金の支払いの対象外となる
・帝王切開での出産、尿管結石や腎結石、痔などは、保障の対象外となる
などのケースがあります。

③更新すると保険料が高額になる場合がある
定期型の扱いしかない保険で、 若いうちは安い保険料ですが、5年などの保険期間ごとに(自動)更新され、年齢が上がると保険料が上昇する保険があります。(関連ページ:定期保険の自動更新

医療技術の進歩により入院期間が短縮される中、診療報酬点数に応じて給付金が支払われる保険は、合理的な保障の得やすい保険です。まだ、認知度は高くなく、広く普及はしていませんが、利用を検討してみる価値はありそうです。

執筆者プロフィール
川上 壮太(かわかみ そうた)
川上 壮太(かわかみ そうた) ファイナンシャル・プランナー(CFP) CFP(R)/1級ファイナンシャル・プランニング技能士/サニーサイド・ファイナンシャルプランニング代表

当記事で提供する情報はあくまでも個人による一般的な意見です。当情報の利用およびその情報に基づく判断は読者の皆様の責任によって行ってください。個別の商品・サービスの詳細はそれぞれの規約・約款等をご確認ください。

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