高額療養費(高額医療費支給制度)とは? 申請方法と注意点

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高額療養費(高額医療費支給制度)とは? 申請方法と注意点

高額療養費制度(高額医療費支給制度)とはどんな制度でしょうか?
高額な医療費の一部が給付される制度の概要や申請方法について解説します。

高額療養費とは

私たちが病気やケガで医療機関にかかるとき、健康保険証を提示すれば自己負担額は原則3割(小学生から70歳未満の場合)です。しかし、もしもケガや病気で大きく医療費がかかり、支払いが数十万円や数百万円ほどかかったとすればどうでしょう。こうした高額な医療費がかかったときでも上限を設けて負担を抑えてくれる制度が高額療養費制度(以下、高額療養費)です。
高額療養費では、1月(同じ月の1日〜末日)に支払う医療費が自己負担限度額を超えた場合に、超えた分が払い戻されます。この高額療養費の対象となる医療費は、1つの医療機関においてその月の支払額が21,000円以上のものに限られます。また、1つの医療機関であっても、医科と歯科、入院と外来は分けて計算します。なお、70 歳以上であればこれらに関わらず自己負担額をすべて合算できます。

例えば、1か月にかかった総医療費が80万円だった場合、払い戻される高額療養費のイメージはこのようになります。

総医療費80万円の場合の高額療養費による払い戻しイメージ

総医療費80万円の場合の高額療養費による払い戻しイメージ

この自己負担限度額とは自己負担の上限額のことで、その額は年齢と所得によって決まります。

70歳未満の方の自己負担限度額の計算式
区分 所得区分 自己負担限度額
健保:標準報酬月額※1 83万円以上
国保:賦課基準額※2 901万円超
252,600円+(総医療費※3−842,000円)×1%
[多数回該当140,100円]
健保:標準報酬月額 53万〜79万円
国保:賦課基準額 600万円〜901万円超
167,400円+(総医療費−558,000円)×1%
[多数回該当93,000円]
健保:標準報酬月額 28万〜50万円
国保:賦課基準額 210万円〜600万円
80,100円+(総医療費−267,000円)×1%
[多数回該当44,400円]
健保:標準報酬月額 26万円以下
国保:賦課基準額 210万円以下
57,600円
[多数回該当44,400円]
住民税の非課税者等 35,400円
[多数回該当24,600円]
  • 1 標準報酬月額とは、会社員等における健康保険と厚生年金保険の保険料を計算するための区分のこと
      例えば標準報酬月額50万円とは、月収48.5万円以上〜51.5万円未満の範囲
  • 2 賦課基準額は、国民健康保険加入者の要件で、所得から住民税基礎控除額33万円を差し引いた金額
  • 3 総医療費とは、保険適用される診療費用の総額(10割)のこと

加入している公的医療保険が「○○健康保険組合」の場合、
この自己負担限度額よりも上限額の低い独自の限度額を設けている場合があります

70歳以上の方の自己負担限度額の計算式(2018年8月より)
所得区分 自己負担限度額
外来(個人ごと) 外来・入院
(世帯ごと)

現役並み所得者
健保:標準報酬月額 83万円以上
国保:課税所得 690万円以上
252,600円+(総医療費−842,000円)×1%
[多数回該当 140,100円]
健保:標準報酬月額 53万〜79万円
国保:課税所得 380万円以上
167,400円+(総医療費−558,000円)×1%
[多数回該当 93,000円]
健保:標準報酬月額 28万〜50万円
国保:課税所得 145万円以上
80,100円+(総医療費−267,000円)×1%
[多数回該当 44,400円]
② 一般所得者(①・③)以外の方 18,000円
(年間上限14.4万円)
57,600円
[多数回該当 44,400円]

低所得者
住民税非課税世帯 8,000円 24,600円
住民税非課税世帯
(年金収入80万円以下等)
15,000円

なお、条件によってはこの自己負担限度額をさらに軽減することができます。
まず、同一世帯で同じ公的医療保険に加入している複数の人に、同じ月に医療費が生じたときです。この場合には、高額療養費対象の医療費を世帯単位で合算することができます。

そして、「多数回該当」による負担軽減があります。
多数回該当とは、過去12か月以内に3回以上、自己負担額限度額に達した場合に、4回目から自己負担限度額が軽減される仕組みです。
では、この自己負担額限度額の計算は具体的にどのようになるのか具体例を見てみましょう。

【例】
全国健康保険協会(以下、協会けんぽ)に加入している35歳で年収450万円(標準報酬月額28万円)の人が、がんを患い手術を受けて入院したところ、その月の総医療費が80万円になった場合の自己負担額

  • (「70歳未満の方の自己負担限度額の計算式」の表で区分が「ウ」の場合)

○本来の自己負担額(3割):総医療費800,000円×30%=240,000円・・・(A)
○高額療養費の自己負担額限度額:80,100円+(800,000−267,000円)×1%=85,430円・・・(B)
     払い戻される金額:(A)(B)154,570円
○この月が多数回該当になる場合の自己負担限度額:44,400円・・・(C)
     払い戻される金額:(A)(C)195,600円

なお、ここで注意点として、例え治療期間が1か月以内であっても、月をまたぐかどうかで払い戻される金額が異なることが挙げられます。例えば2週間の入院であったが8月と9月にまたがったということです。治療開始日や入院開始日の調整ができるようであれば、検討してみるのもよいかもしれません。

このようにケガや病気で医療費の負担が大きくなった場合の費用面の不安を和らげてくれる高額療養費ですが、利用するためにはどのような手続きが必要となるのでしょうか。

手順は原則、加入している公的医療保険に対して支払い後に、申請して自己負担限度額の超過分について払い戻しを受けます。ただし、高額な医療費が見込まれる場合には事前に申請することで、窓口での支払いを自己負担限度額までで済ませることもできます。

事後に申請する場合

事後に申請する場合の流れを見ていきましょう。 なお、この申請手続きの流れは加入している公的医療保険によって異なります。

(1)健康保険(協会けんぽの場合)
ある月の医療費が自己負担限度額を超えた場合、健康保険証に記載されている協会けんぽの支部に「高額療養費支給申請書」を提出します。

(2)国民健康保険(東京都港区の場合)
自己負担限度額を超えていた月の3〜4か月後に、区から該当する世帯に申請書が郵送されてきます。その申請書に必要書類を添付して郵送で提出します。

必要な書類は加入している公的医療保険により異なりますが、医療機関の領収書が求められる場合もありますので、領収書は確実に保管しておきましょう。なお、確定申告で医療費控除の適用を受ける場合には領収書の5年間の保存が義務づけられていますから、領収書を添付資料として求められた場合には複写(コピー)を提出します。

ところで、申請手続きにあたり注意したい点が2つあります。
1つは、申請には期限があり、診療を受けた翌月1日から2年を経過するまでに行わないと時効により申請できなくなる点です。
2つめは、病院の診療報酬明細書や被保険者からの申請書類の確認に時間がかかるため、医療機関の窓口で医療費を支払ってから申請をして払い戻しを受けるまでに3か月以上かかる点です。したがって、その間は自己負担限度額を超える分を自分で立て替える必要があります。

健康保険(協会けんぽ)の場合

健康保険(協会けんぽ)の場合

事前に申請する場合(限度額適用認定証を利用)

自己負担限度額を超える分を、立て替えなくてもよい方法があります。それが、事前に「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証(住民税非課税世帯の場合)」を入手しておく方法です。それを医療費の支払時に窓口で健康保険証と共に提示します。こうすることで、窓口での支払いが自己負担限度額までで済みます。なお、70歳以上の住民税課税世帯であれば、限度額適用認定証を入手しなくとも健康保険証と高齢受給者証を一緒に提示するだけです。

これらの認定証は、加入している公的医療保険に申請して入手します。ここでは協会けんぽと東京都港区の申請手続きの流れを見ていきます。

(1)健康保険(協会けんぽの場合)
協会けんぽ特設窓口のある年金事務所や病院(一部の病院のみ)で入手する方法があります。そのほか、協会けんぽホームページから申請書を自宅などのプリンターで印刷や、申請書ネットプリント(全国のコンビニエンスストアに設置してあるマルチコピー機で有料印刷)でも入手することができます。 そして、取得した申請書に記入したら、協会けんぽの都道府県支部に郵送することで申請できます。そのときに健康保険証の写し(コピー)を同封します。

(2)国民健康保険(東京都港区の場合)
区内にある各総合支所の区民総合窓口サービス係で申請手続きをします。そのときに必要な書類は、保険証と本人確認書類(運転免許証等)、マイナンバーカードまたは通知カード、70歳以上は高齢受給者証、非課税世帯で過去1年間の入院日数が90日を超えた場合は領収書になります。

なお、限度額適用認定証の有効期限は申請書受付月の1日からとなっており、申請書受付月より前の月の分には利用できません。また、有効期限は最長1年です。そのため、早めの申請と入手後の有効期限切れに注意しましょう。

健康保険(協会けんぽ)の場合

健康保険(協会けんぽ)の場合

高額療養費のその他の制度

このように事前申請によって限度額適用認定証の入手が間に合えばよいのですが、間に合わなかったときなどに役立つ制度も2つあります。

高額療養費貸付制度

この制度は、当面の医療費の支払いに充てる資金として、無利子で高額療養費支給見込額の一部の貸し付けを受けられる制度です。例えば、協会けんぽでは高額療養費支給見込額の8割相当額、東京都港区では同9割以内の範囲まで貸し付けを受けられます。

高額療養費受領委任払制度

この制度は、本来は高額療養費として後日払い戻される金額を、公的医療保険から直接医療機関に支払う制度です。この制度を利用することで、窓口での支払い分については、自己負担限度額までとなり負担が軽減されます。

ただし、これらの制度の有無は公的医療保険によって異なりますので確認が必要です。例えば協会けんぽと東京都港区には、高額療養費受領委任払制度はありません。

公的医療保険の利かないものは対象外

さらに、高額療養費を使うにあたって注意点があります。それは医療機関の窓口で支払う金額すべてが高額療養費の対象というわけではないということです。例えば、入院時の食事代や差額ベッド代など、そもそも公的医療保険の対象外のものは除いて計算します。また、全額自己負担になる歯のインプラント治療や不妊治療などの自由診療、そして先進医療も高額療養費の対象外となっています。

まとめ

このような高額療養費を上手に利用することで、医療費の大きな負担を軽減することができます。ただ、過去には自己負担限度額の引き上げも行われています。今後、現在の自己負担限度額が上がる可能性も考慮しておきましょう。また、保険診療以外に病院で必要になるお金や自由診療、先進医療といった自分で100%用意する必要があるお金についても、いざというときに心配しなくてすむように、貯蓄や民間の医療保険などで備えておきたいものです。

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