傷病手当金

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傷病手当金

傷病手当金とはどんな制度でしょうか?
傷病手当金がいくら支給されるか計算してみましょう。

傷病手当金とは

傷病手当金とは、会社員等が病気やケガによる療養で働けない場合に健康保険から支給される手当金です。近年上昇傾向が見られるうつ病などの精神疾患によって働けない場合にも支給されることから、もしものときに請求できるように知っておきたい制度といえます。

  • POINT傷病手当金は、会社員や公務員などが加入している健康保険から支給される制度です。自営業者など、国民健康保険に加入している人は対象になりません。(一部の国民健康保険組合では支給あり)

傷病手当金の支給条件と支給期間

このように働けなくなった場合のセーフティーネットともいえる傷病手当金は、どのような状態になったときに受け取れるのでしょうか?
傷病手当金の4つの支給条件を見ていきましょう。

傷病手当金の4つの支給条件

傷病手当金の4つの支給条件図

1.業務外の事由による病気やケガで療養していること

病気やケガによって入院または自宅で療養し、それが業務外の事由による必要があります。ちなみに、業務上や通勤途中での事由による病気やケガは、労災(労働災害保険)の休業補償給付の支給対象となります。

2.労務不能と判断されること

労務不能の状態であると判断される必要があります。(関連ページ:就業不能保険
労務不能とは、それまで担当していた業務ができない状態のことで、業務内容・医師の意見・その他の諸条件を考慮して健康保険の保険者(保険組合や協会けんぽ)が判断します。

3.連続する3日を含む4日以上仕事に就けないこと

連続する3日を含む4日以上、療養のために仕事に就けないことが必要です。
この仕事に就けない連続した3日間のことを待期期間といい、傷病手当金が支給されない期間です。

待期期間の3日間は、「欠勤」のほかにも土日などの「公休」、「有給休暇」もカウントされます

以下の表に待期期間と傷病手当金の支給対象日のイメージを示します。

待期期間と支給開始のイメージ

待期期間と支給開始のイメージ図

例1は、すぐに連続する3日の休み(待期期間)があるため支給開始が早く、4日目以降が傷病手当金の支給対象日になります。
例2は、2日休んで勤務し、1日休んで勤務となっており、連続する3日が訪れるのはそのあとです。そのため、例1よりも支給開始が遅くなっています。

傷病手当金をなるべく早くから受け取るためには、待期期間が完成するまでの3日間は無理に勤務しないことを意識しておくとよいでしょう。

4.給与の支払いがないこと

休んだ日について給与が支払われないことも条件です。
ただし、支払われる給与が傷病手当金の金額よりも少ない場合には、その差額についてのみ傷病手当金が支給されます。

なお、有給休暇を利用して休んだ日に傷病手当金は支給されませんが、会社の休み(土日など)とともに待期期間にはカウントできるため、有給休暇は傷病手当金の支給開始前の利用がのぞましいといえます。

有給休暇で連続して3日休むと待期は完了しますが、4日目以降も有給休暇扱いで休むと傷病手当金は支給されないので注意してください

では、これらの支給要件を満たすことで支給される傷病手当金は、いつまで支給されるのでしょうか?

支給される期間は、支給開始日から最長1年6か月です。
なお、傷病手当金の支給開始後に出勤した場合、その日は傷病手当金の支給はなく、支給期間にも影響しません。つまり、支給開始後は出勤しても支給期間が延びることはないということです。

支払期間と支給対象日のイメージ

支払期間と支給対象日のイメージ図

傷病手当金の金額を計算してみよう

このように最長1年6か月間、傷病手当金を受け取ったとして、その傷病手当金の支給額はいくらになるでしょうか?

傷病手当金の1日あたりの支給額は、標準報酬日額の2/3です。標準報酬日額とは、おおむね、賞与を含まない1日あたりの給与額のことです。なお、健康保険組合によっては、傷病手当金に加えて傷病手当付加金も支払われます。

もう少しくわしく、計算方法を見ていきましょう。
1日あたりの傷病手当金の金額は、次の計算式によって求められます。

傷病手当金の支給開始日以前の継続した12か月の各月の標準報酬月額を平均した金額÷30日×2/3

ここで実際に、どれくらいの傷病手当金が支給されるか、2つの例で見ていきます。

【計算例1】

標準報酬月額が支給開始日前3か月は41万円、それ以前の9か月は38万円のとき、有給を利用せずに土日を含めて連続1年(365日)休んだ場合の支給総額を求めます。

支給総額は、(A)1日あたりの傷病手当金の額×(B)傷病手当金の支払期間によって求められます。
(A)1日あたりの傷病手当金の額:(41万円×3か月+38万円×9か月)÷12か月÷30日×2/3=8,611円
(B)傷病手当金の支払期間:休業期間365日−3日間(待期期間)=362日間

よって、傷病手当金の支払総額は、(A)8,611円×(B)362日=3,117,182円になります。

【計算例2】

標準報酬月額が支給開始日以前3か月の24万円、それ以前は無職で、有給を利用せずに土日を含めて連続1年6か月(547日)休んだ場合の支給総額を求めます。

この例のように、傷病手当金の支給開始日以前の継続した12か月の各月の標準報酬月額がない場合には、計算に用いる「標準報酬月額を平均した額」は次のいずれか少ない額とします。
(1)支給開始日の属する月以前の継続した各月の標準報酬月額の平均額
(2)当該年度の前年度9月30日における全被保険者の同月の標準報酬月額を平均した額(この計算例では28万円とする)

これを計算例にあてはめます。
(1)(24万円×3か月)÷3か月=24万円となり、1日あたりの傷病手当金:24万円÷30日×2/3=5,333円
(2)1日あたりの傷病手当金:28万円÷30日×2/3=6,222円

これらのうち標準報酬月額の少ない(1)5,333円を「標準報酬月額を平均した額」として計算を続けます。
(A)1日あたりの傷病手当金:(1)と(2)のうち少ない標準報酬月額の5,333円
(B)傷病手当金の支払期間:欠勤期間547日−3日間(待期期間)=544日間

よって、傷病手当金の支払総額は、(A)5,333円×(B)544日=2,901,152円になります。

傷病手当金の申請方法

それでは、この傷病手当金の支給はどのように申請すればよいのでしょうか。その流れを見ていきましょう。
手順は大きく4つあります。

傷病手当金の申請方法のイメージ図

手順1:勤務先に長期間休む必要があることを報告する

そのときに、有給休暇と欠勤や休業の扱いについての確認と相談も行います。

手順2:待期期間を完成させる

この頃に、健康保険証に記載の保険者(保険組合や協会けんぽ〈全国健康保険協会〉)から、傷病手当金支給申請書を取り寄せておくとよいでしょう。

手順3:傷病手当金支給申請書に記入し、必要な添付書類があれば手配する

書類には担当医師や事業主に記入してもらうものもあります。

手順4:書類を提出して申請する

申請書類には対象期間における給与の有無についての事業主による証明が必要なことから、申請する時期は、毎月、給与の締め日を過ぎてからそれまでの分をまとめて申請するのが一般的です。
申請書の提出は、保険者が保険組合の場合は会社の担当部署に提出するのが一般的で、保険者が協会けんぽの場合は加入している支部宛てに会社経由または本人が郵送で行います。
この後、保険者が申請書類に基づいて審査を行い、問題がなければ支給されます。

傷病手当金の申請をするときの注意点

傷病手当金の申請にあたって、意識しておいたほうがいいことが2つあります。

請求から受け取りまでの期間

申請後支給開始までの期間は、保険者と勤務先会社によりますが2週間〜3か月程度かかります。
そのため、それまでは毎月の給与で支払っていた家族の生活費や住宅ローン、療養中の費用について、傷病手当金で補える金額も含めて、いったんすべて支払う必要があることに注意が必要です。(関連ページ: 医療保険

なお、2〜3か月かかるケースは、一般的に保険者の審査に時間のかかる初回申請時で、かつ傷病手当金の支払いが勤務先会社経由になる場合です。
保険者が協会けんぽの場合には、10営業日(2週間程度)以内に申請書に記入した金融機関の口座に振り込まれるはずです。

請求期限がある

申請書の提出期限は、療養のために仕事に就けなかった日ごとにその翌日から起算して2年までです。それを超えると、時効により傷病手当金を受け取れる権利は消滅してしまいます。

傷病手当金は2年前のものまでさかのぼって申請できますが、1日でも過ぎてしまうと支給されないので、忘れずに申請しましょう

傷病手当金の支給が調整されるケース

このように傷病手当金を請求しても、支給額が調整や停止される場合があります。
4つのケースについて見ていきましょう。

1.労災保険から休業補償給付を受けているケース

傷病手当金の支給条件を満たしていても、別の原因で労災保険から休業補償給付を受けていれば、その期間は傷病手当金が支給されません。
ただし、傷病手当金の日額のほうが多い場合にはその差額が支給されます。

2.出産手当金を受けているケース

出産のために会社を休み給与等を受けられなかった場合、一定の期間内に出産手当金が支給されます。出産手当金を支給する場合は、その期間中の傷病手当金の支給はありません。
ただし、傷病手当金が出産手当金よりも多ければ、その差額が支給されます。

出産手当金を受けているケースのイメージ図

※関連ページ:出産費用は医療保険でカバーできる?

3.障害厚生年金または障害手当金を受けているケース

同じ病気やケガにより厚生年金保険の障害厚生年金または障害手当金を受けている場合、傷病手当金は支給されません。
ただし、所定の計算方法で傷病手当金のほうが多い場合には差額相当額が支給されます。

※関連ページ:障害年金とは?

4.傷病手当金を受給中に、別の傷病で傷病手当金を受けるケース

それぞれの支給開始日により支給金額を計算し、多いほうのみが支払われます。
ただし、前後の傷病名が異なっていても関連性があると判断される場合には、別の傷病とはみなされずに最初の傷病手当金のみが支払われます。

退職後も傷病手当金は支給されるの?

傷病手当金は、健康保険の手当金ですが、退職して被保険者でなくなっても、所定の条件を満たせば受け取ることができます。
2つのケースで見ていきます。

1.在職中から引き続き受け取り続けられるケース

在職中に傷病手当金を受け取っていた場合には、退職日までに継続して1年以上の被保険者期間があれば、退職後も受け取り続けられます。
ただし、退職日に出勤すると要件を満たさなくなり、退職後の傷病手当金が受け取れなくなるため注意が必要です。

在職中から引き続き受け取り続けられるケースのイメージ図

2.退職後に申請して受け取り始めるケース

定年などで退職を予定していた人が退職直前に労務不能になり、退職後に傷病手当金を受け取るには、資格喪失時に傷病手当金を受ける条件を満たしていることが必要になります。

具体的には、退職日の前日までに連続3日以上の労務不能期間があることが求められます。
また、この場合も、退職日までに継続して1年以上の被保険者期間があることが必要で、退職日に出勤すると要件を満たさなくなります。

なお、いずれのケースも退職して雇用保険の失業給付とは併給できません。失業給付は、就労不能の人では受けられないからです。

失業給付とは、雇用保険に加入している人が退職し、働く意思・能力があるのに就職先がない場合に支給されるものです

退職後の傷病手当金の支給条件をまとめると、次のようになります。

  • 退職日まで継続して1年以上の被保険者期間があること
  • 退職日に労務不能で出勤していないこと
  • 失業給付を受けていないこと
  • 支給開始から1年6か月以内であること
  • 退職日の前日までに連続3日以上の労務不能期間があること
まとめ

傷病手当金は、働けないというもしものときに生活の支えとなる制度ですが、受け取るためには、自ら申請をする必要がありますので、しっかりと把握しておきましょう。

ただ、傷病手当金の支給額は1日あたり標準報酬日額の2/3と、それまでの収入からは大きく減少することになり、支給期間も最長1年6か月と限られています。
傷病手当金では不足すると思う場合には、就業不能保険や医療保険といった商品を活用して、不足分をカバーすることを検討してはいかがでしょうか。

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